Tulburare de personalitate

Tulburare de personalitate
Specialitate	Psihiatrie
Clasificare și resurse externe
ICD-9	301.9
ICD-10	F60
ICD-11
ICD-9-CM	301.89 301.8 301.9
DiseasesDB	9889
MedlinePlus	000939
MeSH ID	D010554

Tulburările de personalitate sunt tipare (modele) cognitive, emoționale, ale impuls-controlului și relațiilor cu ceilalți, constante și durabile în timp, nonfuncționale, perturbate, care nu permit funcționarea normală în viața de zi cu zi.

Tulburările de personalitate nu se încadrează în tiparul clasic de boală. Nu au un debut limitat în timp, o perioadă de stare și apoi o vindecare în urma unui tratament. Nefiind boli au fost denumite dezvoltări dizarmonice ale structurii psihice ale persoanei în cauză. Aceste structuri particulare au anumite caracteristici:

• sunt schițate și se dezvoltă încă din copilărie;
• se cristalizează la adolescență;
• însoțesc persoana de-a lungul întregii sale existențe.

Studiile epidemiologice arată că 4–12% din populația adultă are un diagnostic oficial de tulburare de personalitate, dar dacă se iau în considerare și gradele ei mai ușoare, procentul este mult mai mare.

Date istorice

Dacă istoria omenirii consemnează și descrie, încă din Antichitate, diverse variante de tulburări psihopatologice, acestea, la rândul lor, integrează sau fac trimiteri la atributele firii umane și la structurările sale dizarmonice, exteriorizate prin tulburări de comportament și adaptare. Cunoașterea lor devine o condiție fundamentală a perceperii și înțelegerii evenimentelor istorice, a căror dinamică sau alternanță a fost și este mereu mediată personologic.

Hipocrate a fost cel care a postulat existența a patru mari umori ale corpului uman: bila galbenă, respectiv neagră, limfa și sângele, care au fost corelate cu cele patru elemente constituente ale lumii și cu cele patru anotimpuri, prezența lor în exces dezvoltând cele patru tipuri de temperament: coleric, melancolic, flegmatic și sangvinic.

Treptat s-au conturat și s-au descris diferite entități nosologice psihiatrice de tulburări de comportament, mai mult sau mai puțin manifeste. Atunci când suferințele provocate anturajului primeau atributele agresivității și criminalității, cazurile erau abordate medico-legal. Francezul Philippe Pinel, psihiatru la Bicêtre, a rămas în istorie ca eliberator al condamnaților cu tulburări psihice, care erau ținuți în condiții de temniță. El a observat cu deosebită atenție cazuistica și particularitățile faptelor incriminatorii și a descris „mania fără delir” ca entitate integratoare a comportamentului imoral și criminal în absența unor fenomene psihotice cunoscute, precum halucinațiile sau ideile delirante. Tulburările de personalitate tind treptat să fie privite ca expresii ale unor procese degenerative ale sistemului nervos de natură constituțional-ereditară.

Între 1867 și 1882 Richard von Krafft-Ebing descrie o structură psihologică dominată de cruzime și introduce în vocabularul medical termenii de sadism și masochism. În concepția autorului comportamentele impulsiv-agresive sunt expresia pulsiunilor sexuale deviate și apanajul – cu precădere – al sexului masculin. Severitatea manifestărilor este în directă concordanță cu prezența unor trăsături de serie psihotică. Cele 10 subtipuri de personalități patologice studiate de psihiatrul german rămân modelele de profunzime și acuratețe descriptivă: psihopatul hipertim, depresiv, nesigur de sine, fanatic, cu stimă de sine scăzută, instabil, exploziv, nervos, apatic și astenic. Autorul le consideră nu entități diagnostice, ci „moduri de a fi”. Contribuția lui Carl Schneider se extinde și asupra comportamentelor agresiv-criminale, care nu întotdeauna pot fi asociate impulsivității și explosivității, ci pot fi și apanajul altor structuri personopate.

O contribuție calitativă aparte în descrierile personalităților psihopate o aduce David Shapiro în 1965, care analizează o serie de dimensiuni cognitive, precum spontaneitatea și deficitul elaborărilor, corespunzător cărora primul răspuns la un stimul nu este supus proceselor integrative, identificându-se cu răspunsul final.

Dezvoltarea conceptului de personalitate patologică a parcurs, în a doua jumătate a secolului XX, o etapă a ambiguităților terminologice, corespunzătoare noțiunilor de temperament, caracter și personalitate. Acestea au fost folosite în mod substitutiv, dar primele două au rămas reperele structurale dominante ale personalității. În Clasificarea Internațională a Bolilor Psihice din 1987 s-a încercat introducerea categoriei personalităților accentuate, la care s-a renunțat ulterior. Conceptul își are originile în formulările lui Bénédict Morel, citat de Peter Tyrer, și ale lui Karl Leonhard. Primul a susținut că persoanele au predispoziții temperamentale sub influența unor factori de mediu, care, în alte condiții, ar fi inofensivi. Sistemul DSM – elaborat de Asociația Psihiatrică Americană – situează tulburările de personalitate pe o axă diagonală, independentă de celelalte sectoare nosologice psihiatrice. Faptul se datorează persistenței unei opinii diferențiate, în pofida contribuției lui Emil Kraepelin, Ernst Kretschmer și Hervey M. Cleckley. Ea a fost fundamentată pe conceptul de moral insanity al lui James Cowles Prichard, care postula faptul că pacienții respectivi nu au tulburări de judecată sau alte simptome care le caracterizează, debutează în adolescență și durează toată viața. Distincția dintre tulburările de personalitate și alte tulburări psihopatologice rămâne încă oarecum arbitrară, având în vedere intercondiționările etimologice și patoplastice reciproce.

Clasificare

Există 10 tulburări de personalitate recunoscute de medicina de specialitate; acestea sunt clasificate în trei grupe (clustere).

Cluster A (ciudat și excentric)

• Tulburarea de personalitate paranoidă: suspicioși, neîncrezători, ostili, iritabili, geloși, colecționari de nedreptăți sau procesomani.
• Tulburarea de personalitate schizoidă: izolați, fără vreo manifestare către ceilalți, contact vizual deficitar, neadecvat de serioși, procupați de obiecte neînsuflețite sau constructe metafizice.
• Tulburarea de personalitate schizotipală: multiple ciudățenii ale prezentării, vorbirii, limbaj și gândire excentrică, magică, uneori chiar iluzii și idei de referință, lipsa prietenilor.

Cluster B (dramatic, emotional și imprevizibil)

• Tulburarea de personalitate antisocială: de la 15 ani există un comportament de ignorare și încălcare a drepturilor altora, agresivi, iritabili, impulsivi, iresponsabili, fără remușcări, mincinoși, înșală și escrochează.
• Tulburarea de personalitate borderline: simț instabil al sinelui, cu sentimentul de gol lăuntric, impulsivi, relații personale instabile și intense cu oscilarea între idealizare și devalorizare, amenințări sau gesturi suicidare, automutilare.
• Tulburarea de personalitate histrionică: dramatici, emoționali, superficiali, seductivi sau provocatori sexual, sugestionabili.
• Tulburarea de personalitate narcisică: plini de ei, cu fantezii nelimitate de succes, putere, strălucire sau iubire ideală, lipsiți de empatie, invidioși, exploatativi în preocuparea de a-și atinge propriile țeluri.

Cluster C (anxios sau temător)

• Tulburarea de personalitate evitantă: rușinoși, timizi, inhibați în relațiile interpersonale, temători de critică, dezaprobare și rejecție. Se privesc ca inadecvați, inferiori altora.
• Tulburarea de personalitate dependentă: dependenți, au nevoie de sfaturi și reasigurări de la cei din jur, cu dificultăți în exprimarea dezacordului de teama să nu piardă sprijinul, inițiază greu proiecte și lucruri pe care să le facă singuri.
• Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă: perfecționiști, ordonați, rigizi, preocupați de ordine și de reguli, lipsiți de spontaneitate, prea serioși, perseverenți, încăpățânați.

Tulburări de personalitate mixte

Alte tulburări de personalitate care nu sunt incluse în aceste clustere sunt:

• Tulburarea de personalitate pasiv-agresivă: manifestă obstrucționism, încăpățânare și ineficiență, rezistă pasiv în îndeplinirea sarcinilor ocupaționale de rutină, certăreți, se plâng ca nu sunt înțeleși și apreciați.
• Tulburarea de personalitate depresivă: pesimiști, nefericiți, triști, cu stimă de sine scăzută, predispuși spre îngrijorări, vinovăție.
• Tulburarea de personalitate sadică: relațiile sunt dominate de comportamentul crud sau înjositor.

Cauze

Ca în cazul altor probleme de sănătate mentală, tulburările de personalitate sunt probabil rezultatul unor interacțiuni multiple ale factorilor genetici și de mediu. Se acumulează tot mai numeroase dovezi ce susțin existența unei legături genetice, rezultatele din studiile pe gemeni sugerând moștenirea trăsăturilor de personalitate și a tulburărilor de personalitate în limite cuprinse între 30% și 60%. O sinteză narativă pe studiile epidemiologice sugerează și ea că sunt importante familia și experiențele din copilăria precoce – de exemplu, abuz (emoțional, fizic și sexual), neglijare și intimidare.

Trăsături comune

• Trăsăturile sunt pervazive (extensive) și persistente.
• Sunt egosintonice (acceptabile pentru ego) și nu egodistonice (străine egoului).
• Sunt aloplastice și nu autoplastice (pacientul încearcă să schimbe mediul și nu pe sine). Rezultă nemulțumiri, conflicte.
• Trăsăturile sunt menținute cu rigiditate.
• Mecanismele de apărare includ: fantezia, izolarea, proiecția, întoarcerea împotriva sinelui, acting-out.
• Pacientul manifestă fixație în dezvoltare și imaturitate.
• Nu conștientizează și nu solicită ajutor.
• Dezvoltarea inegală a personalității cu deficit al valorilor etice; logica este subordonată impulsurilor.

Simptomatologie

Tipul de personalitate	Trăsături esențiale	Trăsături asociate	Complicații
Cluster A
Paranoidă	suspiciozitate exagerată neîncredere generalizată controlul fidelității și autenticității datelor, faptelor și situațiilor interpretativitate reținere distanțare ermetizare non-confidențialitate tendințe de putere, valorizare dificultăți relaționale, de integrare și armonizare	rigoare logică argumentativitate și persuasiune combativitate și tenacitate nevoia de a fi recunoscut, stimat slabă toleranță la pierdere, eșec sau frustrare intoleranță la minimalizare, rejecție, ignorare heteroatribuirea insucceselor rezonanță afectivă redusă tendință la autonomie incapacitate de cooperare exigență și intransigență tendință de autovalorizare atitudine de supraestimare și fantasme de grandoare și omnipotență supravalorizarea rangului disprețul pentru cei slabi, incapabili	scurte episoade psihotice poate apărea ca antecedent premorbid al depresiei majore, schizofreniei, tulburărilor delirante
Schizoidă	introversie marcată detașare de realitate sociofobie non-implicare rezonanță afectivă redusă disponibilitate scăzută de a trăi pierderea, eșecul, frustrările preferințe pentru activități solitare conduită neconvențională sau bizară	înclinație spre introspecție și reverie indiferență față de lauda sau critica celorlalți preocupări reduse ori absente pentru activitatea sexuală	poate apărea ca antecedent premorbid al tulburării delirante, schizofreniei sau tulburării depresive majore
Schizotipală	aspecte particulare și excentricități în comportament și în prezentare rezonanță afectivă redusă relaționare slabă ideație dominată de convingerea că posedă însușiri rare, particulare, ilustrate prin clarviziune, capacitate de premoniție, telepatie sau superstiții	convingeri și experiențe senzoriale insolite, ciudate sau gândire magică anxietate de fundal cu conținut social episoade psihotice tranzitorii ruminații obsesive cu conținut dismorfofobic, sexual sau agresiv exprimare circumstanțială, metaforică, hiperelaborată	suicid episoade cvasi-psihotice tranzitorii tulburarea delirantă tulburare schizofreniformă schizofrenie depresia cu alură distimică episoade depresive majore
Cluster B
Antisocială	sfidarea și violarea normelor, regulilor și obligațiilor sociale conduită insensibilă, arogantă și disprețuitoare lipsă de regret, remușcare sau sentimente de culpabilitate disponibilitate de continuă reiterare a actelor sale indezirabile iritabilitate impulsivitate manifestări clastice și agresivitate ignorarea consecințelor conduitei sale incapacitatea de a învăța din experiențe negative tendința de a blama și injuria pe alții incapacitate de a menține relații autentice și durabile	instabilitate psihică ignorarea problemelor personale curente și de perspectivă siguranță de sine aroganță, supraestimare și dispreț pentru muncă, aspect și ținută corectă, agreabilă volubilitate în comunicare antecedente personale în care se distinge minciuna, înșelăciunea, evaziunea, numeroase acte ilegale sau imorale	alcoolismul și toxicomania tulburare de somatizare tulburare ciclotimică suicid
Borderline	intensitatea și versatilitatea relațiilor interpersonale binom dispozițional în raporturile interpersonale reacții impulsiv-agresive la incitații minime intoleranța solitudinii sentimentul de vid interior sentimentul inconsistenței sau dispersiei identității	reactivitatea și instabilitatea dispoziției comportament imprevizibil acreditarea afectivă exclusivă acte autodistructive repetitive	episoade psihotice (micropsihotice) simptome psihotice propriu-zise episoade depresive majore tentative de suicid alcoolism
Histrionică	polarizarea atenției celorlalți labilitate și versatilitate dispozițională comportament seducător și provocator catharsis afectiv facil comunicare colorată, metaforică conduită erotizată și realitate sexuală sugestibilitate impresionabilitate permeabilitate dramatizarea conținutului comunicării	personalizarea relațiilor redusă disponibilitate sau incapacitate de a menține relațiile abilitate pentru noutate, stimulare sau schimbare auto-ipostaziere în roluri externe sau insolite intoleranță la ignorare sau marginalizare incapacitate de amânare entuziasmare facilă și efemeră comportament manipulativ dependență de cel investit afectiv amenințări cu suicidul sau tentative suicidare demonstrative amnezia traumelor, frustrărilor, efectelor dramatice (la belle indifférence)	tulburări de somatizare episoade depresive dependențe medicamentoase tentative suicidare tulburări de dinamică sexuală
Narcisică	autoevaluare exagerată, nerealistă, fantezistă idealizarea propriei persoane invocarea explicită și implicită prin conduită a calităților și importanței sale așteptări disproporționate ca aceste însușiri exagerate să fie recunoscute și tratate ca atare de către ceilalți conduită distantă, arogantă, emfatică non-receptivitate și insensibilitate la opinii diferite, sfaturi sau îndemnuri disponibilități empatice reduse aviditate pentru titluri, demnități, situații, onoruri, ranguri	fantasme de succes nelimitat, mărire, putere, bogăție manipulare a relațiilor sensibilitate la critică, insucces, frustrare sau pierdere sentimente ostile sau malefice pe care le proiectează asupra interlocutorilor	tulburare distimică tulburare depresivă majoră alcoolism toxicomanie
Cluster C
Evitantă	sociofobie cu evitarea activității ocupaționale care implică relații interpersonale prudență excesivă și rigoare în orice relaționare teama de a fi ridiculizat sau respins teama de a nu fi criticat sau umilit în public stare de aprehensiune sau anxietate persistentă, pervazivă și limitativă evitarea și teama de a iniția noi relații interpersonale atașamente personale restrictive subestimarea însușirilor și disponibilităților personale dorința de a fi acceptat și simpatizat nevoia de tandrețe, securizare și reasigurare dificultate în deliberare, decizie și angajare	hipersensibilitate și tendință la interpretativitate tendință de a exagera eventualele riscuri, eșecuri, pericole trăirea intensă, dureroasă a inacceptării, refuzului, respingerii și discriminării nevoia de certitudine, stabilizare și securizare	tulburări anxioase depresii fobii sociale
Dependentă	autostimă redusă prin subestimarea calităților și disponibilităților proprii nevoia de aprobare, de acceptare și de suport sacrificii în vederea obținerii aprobării suportului și îngrijirii acordă altuia girul propriilor sale responsabilități dificultatea sau incapacitatea de a lua decizii în probleme curente reducerea sau anularea inițiativelor nevoie de atașament	teama de a fi abandonat toleranță excesivă față de persoana investită ca protector limitarea relațiilor sociale la cei de care sunt dependenți evitarea responsabilităților tendința de a interpreta orice contrariere sau dezaprobare ca expresie a neîncrederii sau incapacității sale	tulburare de adaptare tulburări anxioase și depresive
Obsesiv-compulsivă	înaltă valorizare a reglementărilor, regulilor și ordinelor performeri ai analizei și detaliului perfecționism extrem militanți ai lucrului bine făcut voluntari ai sacrificiului pentru muncă și devotament conștiinciozitate scrupulozitate rigiditate intoleranță față de indiferență, compromis și corupție militanți ai standardelor înalte autoimpuse exigență față de ceilalți și tendința de a le impune propriile standarde, rigori sau stil de viață incapacitate de a delega autoritatea teama de schimbare a activității cotidiene, locului de muncă, locuinței adepți fanatici ai stabilității conservatorism	înaltă valorizare a conduitelor raționale comunicare concretă, necesară, reală incapacitate de exprimare a sentimentelor tandre reducerea nuanțării emoționale relații interpersonale reduse indecizie dificultăți de deliberare	schizofrenie depresie majoră dezvoltări delirante de tipul delirului de relație dezvoltări hipocondriace
Mixte
Pasiv-agresivă	rezistență la solicitare sau îndemn temporizarea sau amânarea răspunsului la rugăminți, ordine sau solicitări caracterul indirect sugerat sau chiar disimulat al formulării cererilor și al exprimării dorințelor dependența ostilă față de persoana semnificativă cu care se află în relație refuzul schimbării comportament lamentativ	retroflexia ostilității opoziție față de autoritate anxietate acceptarea pasivă și egoistă a planurilor și acțiunilor persoanei semnificative resentimente și invidie iritabilitate cinism impresia că sunt neînțeleși și insuficient apreciați defect de relaționare automanipularea în tendința de justificare a poziției lor de dependență scepticism ambivalență în deliberare neîncredere în forțele proprii stima de sine scăzută	suicid distimie

Evoluție și complicații

Tulburările de personalitate se prefigurează încă din adolescență, atunci însă poartă denumirea de tulburări de comportament. Însă nu toate tulburările de comportament devin tulburări de personalitate la vârsta adultă. Tulburarea de personalitate însoțește persoana de-a lungul vieții, dar vârsta amprentează diferit tipurile de tulburări de personalitate. Tulburarea borderline și tulburarea antisocială „se maturizează”, manifestările se estompează odată cu vârsta. Tulburările narcisică, dependentă și pasiv-agresivă rămân constante sau chiar se exacerbează cu vârsta. Tulburarea schizotipală și tulburarea obsesională sunt mai bine tolerate social, ele rămânând neschimbate pe parcursul vieții.

Personalitatea paranoidă poate apare ca un prodrom la tulburarea iluzională sau ca schizofrenie adevărată. Acești indivizi sunt la risc de agorafobie, depresie majoră, tulburare obsesiv-compulsivă și abuz de substanțe. Pacienții cu tulburare de personalitate schizoidă pot dezvolta depresie majoră. Pacienții cu personalitate schizotipală pot dezvolta afecțiune psihotică ușoară, tulburare schizofreniformă sau iluzională. La momentul diagnosticului 30–50% au depresie majoră concurentă și aproape toți au avut cel puțin un episod de depresie majoră.

Personalitatea antisocială este asociată cu risc de tulburări anxioase, abuz de substanțe, somatizare. Personalitatea de graniță este asociată cu risc de abuz de substanțe, tulburări ale alimentației (bulimie) și stres posttraumatic. Suicidul este un risc particular la pacienții de graniță. Istoricul de cabotism sau personalitate teatrală este asociat în particular cu tulburările somatoforme. Persoanele cu narcisism sunt la risc de anorexie nervoasă și abuz de substanțe, precum și depresie.

Personalitatea evitantă este asociată cu anxietatea, mai ales fobia socială. Personalitatea dependentă poartă risc de tulburări anxioase și de acomodare. Persoanele cu personalitate obsesiv-compulsivă sunt la risc de infarct miocardic datorită tipului de viață. Aceștia pot fi la risc de tulburări anxioase.

Suicidul este cea mai de temut complicație a tulburărilor de personalitate, tulburarea borderline și cea dependentă având riscul cel mai mare. Totuși, actul suicidar din tulburările de personalitate se deosebește deseori de suicidul din celelalte condiții patologice prin inautenticitatea intenției, fiind de cele mai multe ori demonstrativ, regizat, dar uneori reușind, ducând la așa-zisa „moarte prin accident suicidar”. Alte complicații pot fi decompensările depresive, anxioase sau chiar psihotice, fiecare tip de tulburare de personalitate având predispoziții relativ specifice.

Legături externe

• Simona Știuriuc. „Tulburările de personalitate”. ROmedic. 
• en „Personality Disorders”. American Psychiatric Association. doi:10.1176/appi.books.9780890425596.dsm18. Arhivat din original la 1 aprilie 2022. Accesat în 7 martie 2017. 
• en Neel Burton (29 mai 2012). „The 10 Personality Disorders”. Psychology Today.