Rujeolă

Clasificare și resurse externe
Rujeolă
Un copil care prezintă un exantem cutanat rujeolic în a patra zi de boală.
Specialitate	boli infecțioase
Simptome	febră^[1] tuse^[1] rinoree[]^[1] maculopapular rash[]^[1] Adenopatie^[1] anorexie[]^[1] diaree^[1] Koplik's spots[] conjunctivită Stimson's triad[*]
Metodă de diagnostic	examinare clinică[] Koplik's spots[] ELISA
ICD-9	055
ICD-10	B 05
ICD-11
ICD-9-CM	055^[2]^[3]
Patient UK	Rujeolă
MeSH ID	D008457^[3]
Modifică date / text

Rujeola (Pojar; morbilli; rujeola de 9 zile; measles sau rubeola după terminologia anglosaxonă veche; N.B.: rubeolă în limba română se traduce în engleză Rubella sau germană Röteln) este o infecție virală acută, extrem de contagioasă, caracterizată prin febră, tuse, rinoree, conjunctivită, enantem (semnul Koplik) pe mucoasele bucale sau labială și o erupție cutanată maculopapulară generalizată.

Etiologie și patogenieModificare

Rujeola este produsă de un paramixovirus. Rujeola (ca și varicela) este extrem de contagioasă și se răspândește în principal prin mici picături eliberate din nasul, gâtul și gura unei persoane aflate în stadiul prodromal sau eruptiv precoce al bolii sau prin nucleii de picături transmiși aerian. Răspândirea indirectă prin persoane neinfectate sau prin obiecte este rară. Perioada de contagiune a bolii începe cu 2-4 zile înaintea apariției erupției și durează până la 2-5 zile după debut. Virusul dispare din secrețiile nazale sau faringiene în momentul în care iritația începe să se reducă. Persoanele care prezintă descuamare ușoară după iritație nu mai sunt contagioase.

Sindromul rujeolei atipice apare de obicei la persoane vaccinate anterior cu vaccinurile vechi cu virus rujeolic omorât, care nu mai sunt disponibile. Se pare că vaccinările cu virus rujeolic inactivat nu previn infecția cu virusul sălbatic și pot sensibiliza pacienții astfel încât expresia afecțiunii este semnificativ alterată. Cu toate acestea, sindromul rujeolei atipice poate să urmeze și vaccinării cu virus rujeolic viu, atenuat, probabil rezultând dintr-o inactivare insuficientă datorată depozitării inadecvate.

EpidemiologieModificare

Anterior răspîndirii pe scară largă a vaccinării, epidemiile de rujeolă se produceau la fiecare 2-3 ani, cu endemii minore în intervalul dintre ele. În ultimii ani în SUA endemiile au apărut mai des la adolescenții vaccinați anterior și la adulții tineri și uneori la preșcolarii neimunizați. Un sugar a cărui mamă a avut rujeolă dobândește transplacentar imunitate pasivă care durează aproape tot primul an de viață, apoi susceptibilitatea este mare. Un episod de rujeolă conferă imunitate pe viață.

Simptome și semneModificare

Exantemul.

Petele Koplik.

Rujeola tipică începe după o perioadă de incubație de 7-14 zile cu febră prodromală, rinoree, tuse chinuitoare și conjunctivită. Petele (semnul) Koplik patognomonice apar după 2 pînă la 4 zile, de obicei pe mucoasa bucală în dreptul molarilor superiori 1 și 2. Aceste pete seamănă cu granulele fine de nisip alb înconjurate de areola inflamatorie. Dacă sunt numeroase, întregul cîmp de fond poate să fie un eritem pestriț. Apar faringita și inflamația mucoasei laringiene și traheobronșice. Secrețiile nazale, mucoasa faringiană și, adesea, sedimentul urinar conțin celulele gigante multinucleate caracteristice. Iritația caracteristica apare la 3-5 zile de la debutul simptomelor, de obicei la 1-2 zile după apariția semnului Koplik. Erupția debutează în fața sau în spatele urechilor și laterocervical sub forma unor macule neregulate care devin rapid maculopapulare și se extind rapid (în 24 pînă la 48 ore) pe trunchi și pe extremități în timp ce încep să pălească de pe față. Dacă iritația este deosebit de severa, apar peteșiile sau echimozele.

În perioada de vîrf a bolii, temperatura poate depăși 40 °C (104 °F), cu edem periorbital, conjunctivită, fotofobie, tuse chinuitoare, iritație extensiva și prurit blînd; în general, pacientul are un aspect bolnav. Leucopenia cu limfocitoza relativă este frecventă. Simptomele și semnele generale evoluează în paralel cu severitatea erupției și variază de la o epidemie la alta. După 3 pînă la 5 zile, febra scade, starea pacientului se ameliorează și iritația începe să pălească rapid, lăsînd în urmă o decolorare bronz-maronie, urmată de descuamare.

Sindromul rujeolei atipice poate debuta brusc, cu febră ridicată, toxicitate, cefalee, durere abdominală și tuse. Iritatia poate să apară după 1-2 zile, debutînd adesea pe extremități și poate să fie maculopapular, vezicular, urticarian sau purpuric. Poate să apară edemul palmo-plantar. Pneumonia și adenopatia hilară sînt frecvente, iar opacitățile nodulare din plămîni pot persista ≥ 12 săptămîni. Anomalii moderate pînă la severe ale raportului ventilație/perfuzie pulmonară pot produce hipoxemie semnificativă.

ComplicațiiModificare

Suprainfecțiile bacteriene se produc frecvent (consecutiv implicării tipice a tractului respirator în timpul rujeolei), ducînd la pneumonie, otită medie și alte infecții supurative. Rujeola produce o suprimare tranzitorie a hipersensibilității întîrziate, conducînd la o inversare tranzitorie a testelor cutanate la tuberculină și histoplasmină, anterior pozitive, și agravînd uneori o TBC activă sau reactivînd o TBC latentă. O exacerbare a febrei, modificarea formulei leucocitare de la leocopenie la leucocitoză, alterarea stării generale, durerea și prostrația sugerează o complicație infecțioasă bacteriană. Pacienții imunodeprimați pot dezvolta o pneumonie severă, progresivă, cu celule gigante, neînsoțită de iritație. Purpura trombocitopenică acută, uneori cu manifestări hemoragice severe, poate complica faza acută a rujeolei. Encefalita apare în proporție de un caz la 1000 pînă la 2000 de cazuri de rujeolă, de obicei la 2 zile pînă la 3 săptămîni după debutul iritației, adesea debutînd cu febră ridicată, convulsii și comă. În majoritatea cazurilor, numărul de limfocite din LCR se situează între 50-500/µl, iar nivelul proteinelor este ușor crescut. LCR normal în momentul simptomelor inițiale nu exclude encefalita. Evoluția poate să fie scurtă, cu recuperare în aproximativ 1 săptămînă, sau se poate prelungi, ducînd la afectare gravă a SNC sau la deces. Panencefalita sclerozantă subacută (PESS) se asociază adesea cu virusul rujeolei și este discutat mai jos.

DiagnosticModificare

Rujeola tipică poate fi suspectată la un pacient cu antecedente de expunere la rujeolă, cu coriză, fotofobie și semne de bronșită, iar înainte de apariția iritației diagnosticul poate fi pus numai prin identificarea semnului Koplik. În majoritatea cazurilor, diagnosticul este stabilit prin prezența acestor pete, urmate de febră ridicată, alterarea stării generale și iritație cu progresia sa caracteristică craniocaudală. Cu toate că este rareori necesar, virusul poate fi depistat precoce prin colorația imunofluorescentă rapidă a celulelor epiteliale urinare și faringiene sau poate crește pe culturi tisulare; virusul este mai ușor de depistat, cu toate acestea, prin evidențierea unei creșteri a nivelului de anticorpi între serurile de fază acută și cea de convalescență. Diagnosticul diferențial al rujeolei tipice include rubeola, scarlatina, iritațiile medicamentoase, boala serului, roseola infantum, mononucleoza infecțioasă, infecțiile cu adenovirusuri, cu echo- și coxsackievirusuri (vezi Tabelul 265-8). Trăsăturile distinctive ale rubeolei includ evoluția sa ușoară cu simptome generale minime sau absente, ganglioni măriți (și de obicei sensibili) în regiunea postauriculară și suboccipitală, subfebră, formulă leucocitară normală, absența uzuală a unui prodrom recognoscibil și durată redusă. Scarlatina poate fi în primul rînd sugerată de faringită și de febră, dar leucocitoza existentă în scarlatină este absentă în rujeolă, iar morfologia iritației este distinctă. Erupțiile medicamentoase (de exemplu, după fenobarbital sau sulfamide) se aseamănă cu iritația rujeolica, dar, din nou, lipsește prodromul tipic, tusea și progresiunea cranio-caudală a iritației, iar palmele și plantele sînt cel mai frecvent implicate. În această situație, anamneza este importantă. Roseola infantum poate produce o iritație cutanata similara aceleia din rujeolă, dar se constată rareori la copiii > 3 ani. În general poate fi diferențiată prin temperatura inițială crescută, absența semnului Koplik și a stării generale alterate, iar iritația apare simultan cu defervescența.

Diagnosticul diferențial al sindromului rujeolei atipice este similar cu cel al rujeolei tipice; cu toate acestea pleiomorfismul iritației și semnele generale severe care se constată uneori pot sugera febra pătată a Munților Stîncoși, leptospiroza, varicela hemoragică sau infecție meningococică; alte diagnostice diferențiale includ anumite pneumonii bacteriene sau virale, colagenoze, cum ar fi AR juvenilă, și sindromul Kawasaki (sindrom ganglionar cutaneomucos). Antecedentele de expunere la rujeolă și administrarea anterioară a vaccinului cu virus inactivat sugerează diagnosticul, dar confirmarea diagnosticului poate să facă necesară izolarea virusului, studii serologice sau ambele.

TratamentModificare

Tratamentul este simptomatic. Infecțiile bacteriene secundare necesită antimicrobiene adecvate. Vitamina A reduce morbiditatea și mortalitatea la copiii malnutriți cu rujeolă severă. La copiii > 1 an trebuie administrată vitamina A 200 000 UI p.o. timp de două zile (doza totală 400 000 UI) dacă există semne oftalmologice de deficiență de vitamina A, cu repetare după 4 săptămîni. Copiii fără semne oftalmologice de deficiență de vitamina A primesc o doză unică de 200 000 UI. Copiii între 6 luni și 1 an trebuie să primească o doză de 100 000 UI. Imunoglobulinele serice sînt ineficiente în encefalită; tratamentul simptomatic reprezintă singurul tratament disponibil.